梅毒

　　暗视野显微镜检查

　　一期、二期梅毒和早期先天性梅毒应采用暗视野显微镜检查皮损分泌物中的苍白密螺旋体，阳性者应见到有规律螺旋运动的病原体。暗视野检查简便、快捷而准确。一处皮损只有连续3次检查后仍未发现梅毒螺旋体才能判为阴性。暗视野显微镜检查法不适合用于口腔黏膜的损害，因为显微镜下见到的梅毒螺旋体无法与口腔中非致病的螺旋体区别。应注意检查前皮损部位不能外用抗生素，或使用含抗生素的生理盐水作为检查的载液。标本中已死亡的梅毒螺旋体可用直接或间接免疫荧光染色或免疫过氧化物酶染色法鉴别。

　　血清试验

　　根据所用的抗原不同分为两类。

　　(1)非梅毒螺旋体抗原血清试验(类脂质血清反应)：用正常牛心肌的心磷脂(cardiolipin)为抗原，与梅毒患者血清中抗心磷脂抗体(即反应素)结合，结合后发现凝集，生成絮状物为阳性反应。用于梅毒诊断、疗效观察和对复发或再感染的监测。方法有：

　　①性病实验室试验(Venereal Disease Research Laboratory test，又称VDRL试验)：该试验是1946年美国性病研究实验室创建的，故以该实验室命名。试验在玻片上进行，可以定性或半定量，低倍显微镜观察结果。

　　②快速血浆反应素(rapid plasma reagin，RPR)试验：为VDRL试验的改良法，可使用血浆。原理是用未经处理的活性炭颗粒(直径3～5μm)吸附VDRL抗原。此颗粒若与待检血清中的反应素结合，便形成黑色凝集块，肉眼即可识别，不需低倍镜观察。试验在专用纸卡的反应圈(内径18 mm)内进行。此试验敏感性高，具一定特异性，而且经济、方便、快速，适合大规模筛选且能定性或半定量。

　　(2)梅毒螺旋体抗原血清试验：用活的或死的梅毒螺旋体或其他成分作为抗原检查抗梅毒螺旋体抗体。这种方法敏感性及特异性都高，用于证实试验，尤其适用晚期梅毒，但血和脑脊液行RPR试验均为阴性者。由于这类方法检测的是抗梅毒螺旋体IgG抗体，即使患者已经经过充分的治疗，IgG抗体仍保持阳性，所以不能用以观察疗效、复发及再感染。

　　①荧光密螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS试验)：用间接免疫荧光法检查血清中抗梅毒螺旋体抗体。

　　②梅毒螺旋体抗体微量血凝试验(MHA-TP)：用梅毒螺旋体提取物致敏的红细胞微量血凝分析法检查相应的抗梅毒螺旋体抗体。其滴度在1∶80以上则可判定为抗体阳性。此试验的特异性与敏感性均高，而且方法比FTA-ABS试验简便，故应用广泛。

　　③梅毒螺旋体制动试验(TPI)：活的梅毒螺旋体加入患者血清，在补体参与下，梅毒螺旋体活动可受到抑制。

　　梅毒血清试验除技术性假阳性外，还有生物性假阳性反应。这些反应来自患者生理状况的变化和其他的一些疾病。一些非梅毒的感染性疾病可引起急性生物学假阳性反应，如麻疹、风疹、水痘、牛痘疹、病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、上呼吸道感染、肺炎链球菌性肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、活动性肺结核、丝虫病、疟疾、锥虫病、鼠咬热、回归热及钩端螺旋体病等，但这些病的血清反应效价较低，且多在6个月内转为阴性。用梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)、FTA-ABS或TPI检测，结果为阴性。另外一些能引起非螺旋体抗原血清试验慢性生物学假阳性反应的疾病有系统性红斑狼疮、盘状红斑狼疮、类风湿关节炎、风湿性心脏病、麻风、肝硬化、结节性多动脉炎、Sjögren综合征(干燥综合征)、自身免疫性溶血性贫血、桥本甲状腺炎、慢性肾炎、系统性硬化症、麻醉品成瘾(主要是静脉注射海洛因)、少数孕妇及老年人等。

　　能引起螺旋体抗原血清试验慢性生物学假阳性反应的疾病有系统性红斑狼疮、盘状红斑狼疮、类风湿关节炎、混合性结缔组织病、硬皮病、淋巴肉瘤、脑膜瘤、肝硬化、自身免疫性溶血性贫血、结肠癌、接种牛痘、生殖器疱疹、糖尿病、海洛因成瘾、妊娠等。假阳性反应可持续数月或数年，甚至终身。

　　有1%～2%二期梅毒患者的非螺旋体抗原试验如VDRL试验显示弱阳性、不典型或阴性结果，但将血清稀释后再检查反而呈阳性，这种现象称前带现象。原因是血清中抗心磷脂抗体过多，抑制了阳性反应而出现假阴性的结果。

　　一些梅毒患者表现为耐血清性，即经过抗梅毒治疗后，非螺旋体抗原血清试验在一定时期内不转为阴性。除部分患者是因为治疗量不足、治疗不规则、复发、再感染或有神经梅毒属于早期耐血清性耐继续治疗外，其余患者属于晚期耐血清性，即患者虽已得到足够的抗梅毒药物和足够的疗程，抗体效价并不降低。若继续给予更多的甚至无限期的治疗也无法降低血清抗体效价。对这部分患者应详细体检，排除神经梅毒后，停止治疗，定期随访。

　　脑脊液检查

　　用于检查神经梅毒。脑脊液细胞数升高，白细胞数≥10×106/L，总蛋白升高，α2脂蛋白、α2巨球蛋白、IgG特别是IgM升高。胶体金试验阳性，包括麻痹型或第一带型、梅毒型或中间型、脑膜炎型或末带型。抗心磷脂抗体试验阳性，但部分活动性神经梅毒可呈阴性反应。

　　组织病理:若诊断证据不足时，可从皮肤、黏膜或其他组织器官的损害取材，进行组织病理检查，如发现梅毒的特异性病变，则有助于诊断。各期梅毒损害的组织病理基本相同。主要表现为小动脉及毛细血管内膜炎及血管周围炎。血管内皮细胞肿胀和增生，最后导致血管腔阻塞。血管周围有大量浆细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润。晚期梅毒除上述血管变化外，主要为肉芽肿变化，可有上皮样细胞和巨细胞组成的浸润，中央因血管梗死缺血，可引起干酪样坏死。在愈合时出现成纤维细胞，形成纤维化和瘢痕形成。

来源资料：《中国公共卫生》 2003年 第11期

　　　引发梅毒的主要原因包括以下几点：

　　1、不洁性生活。不洁性生活是感染梅毒的主要原因。梅毒几乎都是由性接触引起的。梅毒患者是传染源，传染性性强、感染率高，通常在感染后7-60天发病。

　　2、外伤感染。梅毒病菌可经皮肤或黏膜上的小的破裂伤口侵入体内，经过潜伏数日，病菌繁殖到足够的数目便开始发病。因此，要谨慎对待破裂的伤口。

　　3、自身免疫力低下。主要是指非性接解传染。主要是接触梅毒患者的分泌物或被污染的用具，如沾有分泌物的毛巾、脚布脚盆、衣被，甚至于厕所的马桶圈等，均可传染。

　　4、间接接触传染。主要是接触梅毒患者的分泌物或被污染的用具，如沾有分泌物的毛巾、脚布脚盆、衣被，甚至于厕所的马桶圈等，均可传染。

　　5、母体传播。患有梅毒的孕妇可通过胎盘传染给胎儿，引起胎儿宫内感染，多发生在妊娠4个月以后，导致流产、早产、死胎或分娩胎传梅毒儿。

　　6、血源性传染：梅毒病程较长，尤其是潜伏期梅毒患者，体内虽感染有病原体但可以无临床表现，健康者或其他各种疾病的病人输入了由他们提供的血液或血液制品，就可以使受血者感染梅毒。

　　7、间接接触传染：与梅毒病人共同生活在一起的人，可以接触到病人使用过的内衣、内裤、被褥、毛巾、剃刀、浴巾、浴盆、便器等，由于这些用具上可能会沾有病人损害处排出的梅毒螺旋体，因而产生感染。

　　8、直接性接触传染：约 95-98%的梅毒病人是通过这种方式被传染上的。

来源资料：《中华皮肤科杂志》 2000年 第3期

　　一期梅毒的鉴别诊断

　　(1)与硬下疳鉴别的疾病

　　①软下疳：也有接触史，好发部位亦同，但潜伏期短(2～5天)，发病迅速，一般发现即已形成溃疡，溃疡性质柔软，边缘不整齐，表面覆脓性分泌物，自觉疼痛，脓液中可查见嗜血性Ducrey链杆菌。

　　②糜烂性包皮龟头炎：多因包茎及局部卫生差所致，但一般不形成硬性溃疡，分泌物中可发现耻垢杆菌和杂菌，查不见梅毒螺旋体，自觉疼痛，附近淋巴结一般不肿大。

　　③生殖器疱疹：为簇集性小水疱，可破裂，但不易形成溃疡，自觉瘙痒、疼痛，病程短促，附近淋巴结不肿大。

　　④疥疮：外阴部为好发部位之一，与初的硬下疳相似，但瘙痒剧烈，尤以夜间为甚，可找见疥螨，查不到梅毒螺旋体。

　　⑤结核性溃疡：溃疡大多为浅在圆形，孤立，多见于口、鼻、肛门、外阴皮肤与黏膜交界处，有时也见于口腔黏膜或皮肤，常伴内脏结核，溃疡表面覆有痂皮，无自愈倾向，可查见结核杆菌。

　　⑥下疳样脓皮病：易与硬下疳混淆，也为圆形或椭圆形浅在性溃疡，但边缘不整，有穿凿，无典型硬度，脓液多，附近淋巴结肿大在治愈后即消退。无性接触史，查不见梅毒螺旋体，病原菌为链球菌。

　　⑦急性女阴溃疡：也为发生于女阴的溃疡，呈圆形或椭圆形，多见于青年妇女，但炎症显著，红、肿、疼痛，常伴小腿结节性红斑及口腔溃疡，无性病接触史，梅毒血清反应阴性，可查见粗大杆菌。

　　⑧Behcet综合征：外阴部可见溃疡，但无特异性硬度，自觉疼痛，易复发，伴眼、口症状，无性病接触史，梅毒螺旋体阴性。

　　⑨皮肤白喉：可发生于女阴及肛周，溃疡为不整形，边缘锐利，有明显炎性红晕，溃疡基底覆有灰黄色假膜，可查见白喉杆菌。

　　⑩糜烂性宫颈炎：应与发生于宫颈的硬下疳鉴别，不形成溃疡，不硬，梅毒螺旋体阴性。

　　(2)与附近淋巴结肿大鉴别的疾病：有LGV、软下疳、淋病、化脓性球菌感染和腹股沟淋巴结核等。

　　二期梅毒的鉴别诊断

　　(1)与二期皮肤及其附属器梅毒鉴别的疾病

　　①与斑疹性梅毒疹鉴别的疾病

　　A.伤寒或斑疹伤寒：蔷薇疹合并发热，发疹多限于腹部，数目较稀少，全身症状著明，肥达反应或外斐反应阳性，梅毒血清反应阴性。

　　B.玫瑰糠疹：皮疹横列椭圆，长轴与肋骨平行，中央多呈橙黄色，边缘则呈玫瑰色，上覆糠状鳞屑，自觉瘙痒，淋巴结不肿大，无性病接触史，梅毒血清反应阴性。

　　C.药疹：于躯干可出现大小不等的红斑，但发生迅速，瘙痒著明，有服药史，继续服药可加重，停药后可迅速消退，无性病接触史及硬下疳，梅毒血清反应阴性。

　　D.花斑癣：皮疹颜色可有红、浅黄、褐黄、暗棕色，甚至黑褐色。红色者应与玫瑰疹鉴别，白色者应与梅毒性白斑鉴别。花斑癣经过中皮疹颜色多样，倾向融合，有糠状鳞屑，无性病接触史，鳞屑镜检可见大量糠秕孢子菌，梅毒血清反应阴性。

　　E.脂溢性皮炎：发生于躯干者呈黄红色圆形或椭圆形或不规则形斑疹，境界明显，自觉瘙痒，好发于多脂区，表面有脂样鳞屑，无性病接触史，梅毒血清反应阴性。

　　F.其他：尚有瘤型麻风、多形红斑、白化病、特发性点状色素减退症及老年性白斑等。

　　②与丘疹性梅毒疹的疾病的鉴别

　　A.扁平苔藓：应与湿丘疹鉴别。皮疹为多角形，有蜡样光泽，表面有威氏纹，经过迟缓，瘙痒剧烈，泛发者少，发生于阴囊者常呈环状，无性接触史，梅毒螺旋体及血清反应阴性。

　　B.尖锐湿疣：应与扁平湿疣鉴别。系HPV引起，呈菜花状，基底常有蒂，呈粉红色，查不见梅毒螺旋体，梅毒血清反应阴性。

　　C.结核性苔藓：与小丘疹类似，但颜色较淡，见于结核病患者，结核菌素试验阳性，无性接触史，梅毒血清反应阴性。

　　D.点滴状银屑病：皮疹为帽针头大小淡红色扁平丘疹，表面有厚积多层银白色鳞屑，剥除鳞屑后有筛状出血点，散在发生，不呈簇集状。

　　E.其他：还有寻常痤疮、脂溢性皮炎、多形红斑和毛囊角化症等。

　　(2)与二期黏膜梅毒疾病鉴别的疾病：有病毒性咽炎、细菌性咽炎和鹅口疮等。

　　(3)与全身淋巴结肿大鉴别的疾病：有传染性单核细胞增多症、淋巴结核、淋巴细胞性白血病、恶性淋巴瘤与蕈样肉芽肿等。

　　(4)与二期骨关节梅毒鉴别的疾病：有风湿性关节炎、骨关节结核、淋菌性关节炎和急性骨髓炎等。

　　(5)与二期眼梅毒鉴别的疾病：有淋菌性眼炎、病毒性眼炎、麻风、Reiter综合征、Behcet综合征和强直性脊椎炎等合并的眼病变。

　　(6)与二期神经梅毒鉴别的疾病：结核性脑脊膜炎、脑脓肿、脑炎、脑血栓形成、脑出血、脑栓塞、脑血管硬化与脑肿瘤等。

　　晚期梅毒的鉴别诊断

　　(1)与晚期皮肤梅毒鉴别的疾病

　　①与结节性梅毒疹鉴别的疾病

　　A.寻常性狼疮：结节小，常陷没于皮内，呈褐红色，浸润较轻，性质柔软，破溃后常融合形成较大溃疡，好发于颜面及口鼻附近，破坏组织而致毁容。

　　B.风湿性结节：应与近关节结节鉴别。较近关节结节小，有红、肿等炎症征象，存在时问短，伴急性RF的其他症状。

　　C.其他：还有瘤型麻风等。

　　②与皮肤树胶肿鉴别的疾病

　　A.瘰疬性皮肤结核：发生于皮下组织，易侵犯淋巴结，以颈部淋巴结多见，也可见于四肢，经过缓慢，不易自愈。破溃后形成的溃疡边缘菲薄不整，如鼠咬状穿凿，常形成窦道，分泌物稀薄，混有颗粒，愈后形成条索状瘢痕，抗结核治疗有效。

　　B.孢子丝菌病：沿淋巴管径路排列，初发可为无痛、坚硬、可活动的结节，以后软化、破溃形成溃疡，但溃疡周围无梅毒浸润，分泌物可查见孢子丝菌。

　　C.慢性小腿溃疡：多伴小腿静脉曲张，初发无结节，溃疡表面有脓液，不破坏骨质。

　　D.其他：还有坏死性皮肤肿瘤等。

　　(2)与晚期黏膜梅毒鉴别的疾病：有瘤型麻风、SLE、Behcet综合征和鼻咽癌等。

　　(3)与晚期生殖器梅毒鉴别的疾病：有LGV、腹股沟肉芽肿、前列腺癌、子宫肌瘤与卵巢囊肿等。

　　(4)与晚期运动系梅毒鉴别的疾病：有化脓性骨膜炎、骨髓炎、骨炎、各种骨肿瘤、风湿性关节炎、骨关节结核、老年性关节炎和皮下纤维瘤等。

　　(5)与晚期眼梅毒鉴别的疾病：有结核或麻风性间质性角膜炎、脑肿瘤等合并的眼病变。

　　(6)与心血管梅毒鉴别的疾病：有高血压、主动脉硬化症、冠心病、风湿性主动脉瓣关闭不全及纵隔肿瘤等。

　　(7)与晚期神经梅毒鉴别的疾病：有结核性脑脊膜炎、脑膜肿瘤、脑血栓形成、脑出血、脑栓塞、神经衰弱、精神分裂症与脑肿瘤等。

来源资料：《中华检验医学杂志》 2002年 第6期

　　治疗梅毒，主要包括青霉素等抗生素，如普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、盐酸四环素、红霉素、盐酸强力霉素、头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ)、头孢拉定(半合成头孢霉素类抗生素)、头孢噻啶(先锋霉素II)等。这类药物主要是通过杀灭梅毒病原体——梅毒苍白螺旋体而达到治疗目的。

　　青霉素对梅毒苍白螺旋体有强大的抑制作用，能彻底杀灭梅毒苍白螺旋体，疗效高，副作用小，至今仍然是治疗梅毒的首选药物。由于青霉素钾(钠)盐水溶液注射后，血药浓度不稳定，维持时间短，疗效也不稳定，故现在治疗梅毒均采用长效的普鲁卡因青霉素和苄星青霉素为首选药物，效果可靠。对青霉素过敏者可改用四环素或红霉素等其他抗生素类药物进性治疗。

　　能杀灭梅毒螺旋体的药物。梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种性病。最早用于治疗梅毒的药物多为胂剂。1907年，P。爱利斯发明了胂凡纳明(也称606)用于治疗梅毒。后改进为新肿凡纳明(也称914)，毒性小于前者。1923年，w。F。劳瑞兹用锥虫胂胺治疗神经梅毒。1934年，A。L。泰塔姆等用氧芬胂治疗梅毒，比胂凡纳明效果好。1943年，J。F。马哈尼等发现青霉素对梅毒螺旋体有强大的抑制作用，能彻底杀灭梅毒螺旋体，疗效高，副作用比胂剂小，成为主要的治疗药物，现在仍为治疗梅毒的首选药物。由于治疗过程中发现注射青霉素钾(钠)盐水溶液后，血药浓度不稳定，维持时间短，抑制螺旋体能力不可靠，故现在治疗梅毒均采用长效的普鲁卡因青霉素和苄星青霉素为首选药物，效果可靠。对青霉素过敏者可用四环素或红霉素等其他抗生素进行治疗。

　　盐酸强力霉素　又称脱氧土霉素、多西环素。强力霉素属半合成四环素族抗生素，黄色结晶性粉末，微有乙醇臭，味苦。抗菌谱与四环素基本相同，但抗菌作用强于四环素，对四环素耐药菌有效。口服吸收良好，排泄缓慢，有效血药浓度较四环素持久，作用时间长。制剂为片剂，可用于对青霉素过敏的各期梅毒的治疗。服用时不良反应与四环素类似，肝、肾功能不全者慎用，并忌用于孕妇及8岁以下小儿。

　　头孢氨苄　本品为第一代头孢菌素类抗生素。又称先锋霉素Ⅳ、苯甘孢霉素。白色结晶性粉末，具特异臭。口服在胃肠道几乎完全吸收，空腹给药吸收率可达90%。制剂为胶囊剂或片剂，用于耐青霉素葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌等的感染。治疗梅毒的总剂量为30克，有效性与四环素及红霉索相等。总剂量15克无效。对青霉素过敏或过敏体质者忌用，对有肾功能损害者应减低剂量。服药后偶见恶心、腹泻、食欲不振等。

　　头孢拉定　本品为第一代半合成的头孢菌素类抗生素。白色结晶性粉末，具特异臭。抗菌作用与头孢氨苄类似。剂型有胶囊剂和注射剂。注射剂分为两种：①注射用头孢拉定，为头孢拉定与碳酸钠的混合物。②注射用头孢拉定A(添加精氨酸)。对青霉素过敏或过敏体质者忌用头孢拉定。

　　头孢噻啶　本品为第一代半合成的头孢菌素类抗生素。又称先锋霉素Ⅱ。白色或类白色结晶性粉末，微具吡啶臭，味苦。抗菌谱与头孢氨苄相似。制剂为注射剂，用于早期梅素的治疗，对青霉素过敏或肾功能不全者禁用。

　　预防梅毒，首先应加强健康教育和宣传，避免不安全的性行为，其次应采取以下预防措施和注意事项。

　　1.追踪病人的性伴，查找病人所有性接触者，进行预防检查，追踪观察并进行必要的治疗，未治愈前禁止性行为。

　　2.对可疑病人均应进行预防检查，做梅毒血清试验，以便早期发现病人并及时治疗。

　　3.对患梅毒的孕妇，应及时给予有效治疗，以防止将梅毒感染给胎儿。未婚的感染梅毒者，最好治愈后再结婚。

　　4.如需献血，要去正规采血点，在献血前需做全面的血液检查，预防感染。如需输血，需要输血单位出示所输血液的检查证明，防止不必要的麻烦发生。

　　5.梅毒患者应注意劳逸结合，进行必要的功能锻炼，保持良好的心态，以利康复。

　　6.注意生活细节，防止传染他人：早期梅毒患者有较强的传染性，晚期梅毒虽然传染性逐渐减小，但也要小心进行防护。自己的内裤、毛巾及时单独清洗，煮沸消毒，不与他人同盆而浴。发生硬下疳或外阴、肛周扁平湿疣时，可以使用清热解毒、除湿杀虫的中草药煎水熏洗坐浴。

　　7.梅毒患者在未治愈前应禁止性行为，如有发生则必须使用安全套。

来源资料：《中华流行病学杂志》 2000年 第2期